Ha sido un acierto que el Pleno del Congreso aprobara el 22 de junio pasado, por unanimidad, el Proyecto de Ley N° 1983-2007-PE, y que poco después (17 de julio) el Presidente promulgara la Ley Nº 29561 que establece la continuidad en la cobertura de preexistencias de la  capa compleja en el Plan de Salud  de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), resolviéndose el problema de exclusión en la atención de los trabajadores que sufren de enfermedades y, al cambiar de empleo, sus EPS’s no cubren los tratamientos.

Sin embargo, no hay explicación a por qué el texto sólo comprende a las EPS’s y no incluye a las compañías de seguros y las pólizas de seguro médico. Actualmente, las aseguradoras abusan de la falta de legislación y no cubren las pre-existencias a pesar de que su cliente estuvo asegurado antes en otra póliza incluso en la misma empresa. O en otra. Lo usual, internacionalmente, es que la continuidad esté garantizada si no media espacio de tiempo entre la vigencia de ambas pólizas y así vino funcionando hasta que empezaron aplicar la política antes descrita.

Por otro lado, creo que el Congreso tiene que ser muy cauto y hacer un seguimiento al reglamento que se apruebe, ya que las EPS’s, así como las aseguradoras y los bancos tienen gran capacidad de lobbing. No me llamaría la atención que el reglamento limite grandemente los alcances de la ley.

Asimismo, es necesario que la propia ley y el reglamento se ajusten con la Ley Marco de Aseguramiento Universal que es la norma que gobernara nuestro sistema de salud, porque esta última elimina las coberturas de capa simple y plan mínimo y establece un mínimo obligatorio que todo peruano debe tener que es el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), donde no se puede invocar preexistencias, pero deja abierto a un ‘acuerdo de partes’ los planes complementarios en exceso al PEAS.

A partir de esta nueva coyuntura legal, las EPS’s brindaran la cobertura del PEAS y podrían seguir aplicando preexistencias para el exceso, pero ya no como capa compleja, porque deja de existir al desaparecer la capa simple que era su base inicial.

Creo, además, que el Congreso debería aprovechar este último año que le queda para aprobar otras leyes que eviten los otros abusos que cometen las aseguradoras en sus coberturas de salud, como por ejemplo que el beneficio de las pólizas se reduzca al 10% a partir de que el asegurado cumple 65 años (justo cuando más lo necesita) y que se hagan recargos selectivos en las renovaciones de las pólizas de salud por mayor siniestralidad, violando el principio de mutualidad, como si la gente fuera culpable de enfermarse. Corresponde hacer recargos por siniestralidad en la renovación en riesgos como automóviles —siempre que los siniestros sean evaluados— porque en este caso cabe la responsabilidad del asegurado.

Por último, es indispensable que, por fin, el Congreso debata y apruebe una nueva Ley del Contrato de Seguros, ya que en este aspecto está todavía vigente el Código de Comercio de 1902, cuyas disposiciones son obsoletas y no cubren la gama de problemas de la actualidad. Hay una serie de proyectos debatidos en el Congreso desde 1997 y un esfuerzo más serio que preparó una comisión nombrada por el Ministerio de Justicia pocos días antes de que finalizara el gobierno anterior. Este último tiene una serie de defectos que son perfectibles en un debate en el Congreso con la participación de expertos en la materia.

¿Cómo citar este artículo?
NUÑEZ DEL PRADO SIMONS, Alonso. La cobertura de las pre-existencias por las EPS’s y otros problemas de los seguros de salud. En: Enfoque Derecho, 27 de agosto de 2010. http://enfoquederecho.com/la-cobertura-de-las-pre-existencias-por-las-epss-y-otros-problemas-de-los-seguros-de-salud/ (visitado el dd/mm/aa a las hh:mm).

2 COMENTARIOS

  1. Conozco a un asegurado por RIMAC seguros que cuenta con una preexistencia sobre angina de pecho, que fue tratada el 2006: A la fecha recibe solo medicación y control del Seguro Social. Lleno su Declaración Jurada que le solicitaba Rimac y dijo la verdad sobre el evento de 2006. A la fecha NINGUNA clinica quiere cubrir sus consultas medicas ante el cardiologo y menos las recetas de algunos exámenes. En las clínicas cuando solicita tratamiento médico sale un documento CON SELLO ROJO ENFERMEDAD PREEXISTENTE!!! Ello no es justo y no se cumple la ley sobre preexistencias. Que se puede hacer a quien debe recurrir??? La Ley no ha sido reglamentada a la fecha.

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