El rol del sector privado en la solución de conflictos de salud

El autor escribe sobre la obligación legal del sector privado de contar con un real y expeditivo sistema de atención frente a conflictos que involucran a los usuarios de servicios de salud.

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Frank García, abogado y magister en Derecho Empresarial por la Universidad de Lima

Días atrás, se llevó a cabo la quincuagésima sexta Conferencia Anual de Empresarios (CADE Ejecutivos 2018), donde el Gobierno -a través de la Ministra de Salud, Silvia Pessah-, desarrolló acciones con el fin de lograr un sistema de salud de calidad. Si bien es un tema central que el Gobierno planifique, ejecute y supervise políticas en la gestión y financiación de los servicios de salud en el país, también es cierto que el sector privado no debe olvidar su rol dentro del sistema sanitario, tanto del lado prestacional (clínicas, o centros de salud) como del financiamiento (aseguradoras, Entidades Prestadoras de Salud, entre otras).

El rol fundamental del sector privado debe ser abordar la problemática de la solución de conflictos con los usuarios de servicios de salud (asegurados o no). Este es un tema de sensibilidad, debido a que manifiesta el sentir de los usuarios de creer o no que hay un sistema justo y expeditivo para la solución de conflictos en salud en el país.

Producto del servicio de salud, se pueden presentar varias y complejas controversias como: mala praxis médica, deficiente prestación del servicio, no coberturas médicas, nulidades de contratos, preexistencias, reembolsos, incumplimientos contractuales, exoneraciones de pago, entre otras.

El punto central es que el sector privado tiene un rol fundamental en el sistema de solución de conflictos; ello debido a que desde el momento que ingresa a ofrecer productos sanitarios, también debe interiorizar que es su obligación legal contar con un real y expeditivo sistema de atención frente a estos hechos.

En esa línea, ante estos conflictos existe cuatro tipos de responsabilidades: penal, profesional, administrativa y civil. Así, el usuario podrá iniciar estas cuatro acciones dependiendo de su verdadero interés.

Si se busca una sanción de naturaleza penal, entonces se deberá demostrar alguna mala praxis médica en un proceso penal. Por otro lado, si se pretende que el profesional de la salud sea sancionado funcionalmente, entonces se deberá acudir al Colegio Médico del Perú, o al colegio profesional respectivo. Por otro lado, se puede presentar una queja a la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) para la imposición de alguna multa y la concesión de medidas correctivas. Finalmente, si el usuario busca resarcimiento a través de una indemnización, entonces este puede iniciar mecanismos alternativos de solución de conflictos como la conciliación extrajudicial, mediación o el arbitraje en el Centro de Conciliación y Arbitraje de SUSALUD (CECONAR), o, en todo caso, acudir al Poder Judicial.

En la mayoría de los casos, los usuarios buscan la solución expeditiva del conflicto y no acuden a procesos penales ni de naturaleza profesional. Ante este panorama, las vías empleadas son la administrativa y civil. Esta última permite alcanzar una indemnización por los daños generados.

Frente a esto, el sector privado debe cumplir un rol fundamental: evaluar con prolijidad las quejas y demandas en su contra para determinar si hay alguna posibilidad de una conciliación y no llegar al sistema judicial. Este rol debe permitir el cambio de mentalidad del sector de no acudir al Poder Judicial, a sabiendas que nuestro sistema judicial tiene múltiples problemas como la carga procesal, que ocasiona que los procesos se prolonguen largos años para una sentencia definitiva en última instancia. Es inhumano que no se cambie el concepto de la solución de conflictos en las áreas de litigios del sector privado que ofrecen productos de salud.

El Estado ha adoptado la tesis de que el acceso a los mecanismos alternativos de solución de los conflictos es considerado como un derecho de todo usuario del servicio de salud, conforme a la Ley Nº 29414 y su reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 027-2015-SA.

A pesar de este reconocimiento de carácter legal, al día de hoy falta mucho por hacer para favorecer la utilización de estos medios alternativos de solución de conflictos, y el sector privado -a través de sus clínicas, aseguradoras y Entidades Prestadoras de Salud (EPS)-, juega un rol preponderante para ello.

En la actualidad, el sector privado apuesta, generalmente, por la judicialización del conflicto; es decir, frente a solicitudes de indemnizaciones, se prefiere la vía judicial y no la conciliación extrajudicial o la vía arbitral. Distinto es el caso donde se reclama cobertura o devolución de montos dinerarios, es decir, temas de menor complejidad, donde algunas organizaciones deciden conciliar y concluir con el conflicto. Todo lo anterior depende frente a qué tipo de conflicto se encuentre la empresa privada y cuál es la política interna que tenga en su solución.

El tema es que la judicialización del conflicto en salud es una práctica común y el Estado no ha intervenido frente a este hecho. Uno de los principales motivos de la judicialización, aparte de la demora del proceso judicial, es el tema de los montos de indemnización otorgados en los últimos años en el sistema arbitral. Esto incluso ha generado que las EPS que están obligadas a someterse de forma obligatoria al arbitraje cambien de estrategia legal para buscar evitar la vía arbitral.

Ahora, es común que la EPS sostenga, en casos donde está en controversia una deficiente prestación del servicio de salud, que la clínica debe intervenir también en el arbitraje para acreditar su responsabilidad; o que la EPS no tiene responsabilidad porque quien brindó el servicio es el establecimiento de salud. No es objeto de este artículo discutir si es o no responsable, pues lo tangible es que se debilita la institución del arbitraje en salud para casos de EPS, y al final se perjudica al usuario que busca una vía expeditiva para la solución de conflictos.

En relación a las aseguradoras, otra es la problemática, debido a que si bien se ha establecido como un derecho el acceder a estos mecanismos, la Ley del Contrato de Seguro establece que la cláusula arbitral es nula de pleno derecho y que debe esperarse hasta el siniestro para que ambas partes acuerden el arbitraje, que además debe tener una cuantía igual o mayor a las 20 UIT (al 2018: S/ 83,000 soles).

Otro tema es la decisión judicial de la Corte Suprema en la sentencia Nº 7548-2016-LIMA, respecto a que las aseguradoras y EPS (como todas las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud, IAFAS) no son responsables solidarios frente a los hechos que ocurran en el establecimiento de salud (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPRESS), lo que al parecer complicaría aún más la vía indemnizatoria para los usuarios.

Desde este espacio, creo que es el momento de un icebreaker (romper el hielo) por parte del sector privado y de no olvidar que aquí lo que se busca es una solución legal y expeditiva, que en caso no se pueda lograr por voluntad propia de ambas partes, debería apostarse por un árbitro para que así lo haga, que solucione el conflicto de forma transparente. El sector privado debe cumplir su rol final hacia los usuarios procurando vías legales y expeditivas. Ese es el camino.

Fuente de la imagen: vision total

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