El Tribunal Constitucional y el internamiento involuntario de personas con discapacidad psicosocial: un paso adelante y dos atrás

"El TC pasa por alto que la responsabilidad de eliminar las barreras que limitan la inclusión a las personas con discapacidad son responsabilidad del Estado".

0
557

Por Renata Bregaglio Lazarte, Renato Constantino Caycho, profesores a tiempo completo del Departamento de Derecho PUCP y Teresa Arce Coronel, estudiante de la Facultad de Derecho PUCP

De los debates actuales en derechos humanos, el internamiento involuntario de personas con discapacidad psicosocial es quizás uno de los más controvertidos. A partir de la entrada en vigor en 2008 de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD), el reconocimiento de capacidad jurídica provocó la reivindicación para este colectivo de su derecho la libertad y a emitir consentimiento médico informado en igualdad de condiciones que el resto de personas.

La polémica, sin embargo, subsiste frente a la posibilidad de plantear excepciones a la regla señalada. Si bien no existe una posición unívoca desde el Derecho Internacional de los Derechos Humanos, lo cierto es que existe una tendencia clara a su proscripción, y a que los supuestos de habilitación sean excepcionales y basados en una situación de “emergencia psiquiátrica” (que puede ser entendida como un supuesto de riesgo de daño a sí mismo o de riesgo de daño a terceros).

En el Perú, la reciente regulación en salud mental permite el internamiento involuntario solo en dos situaciones. La primera es la emergencia psiquiátrica. Esta es definida por, el Decreto Supremo 007-2020-SA, Reglamento de la Ley 30947, Ley de Salud Mental (LSM) como «[t]oda condición repentina e inesperada, asociada a un problema de salud mental, que requiere atención inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud o que puede dejar secuelas invalidantes en el(la) usuario(a)». En este supuesto, señala el Reglamento, es posible exceptuar el consentimiento médico. La segunda excepción es el internamiento por mandato judicial. Esta aplicará solamente en los casos de inimputabilidad declarada y solo si la persona está en situación de «inestabilidad clínica».

Más allá de las críticas que puedan darse a estos supuestos desde un enfoque de discapacidad, lo cierto es que la regulación peruana es bastante progresista en esta materia en comparación con otros Estados de la región. Antes incluso del Reglamento de la LSM, el Tribunal Constitucional (TC) había establecido la ruta hacia la eliminación del internamiento involuntario en el caso Guillén Domínguez.

Sin embargo, contradiciendo lo anterior, el pasado 18 de agosto el TC emitió su sentencia para el caso Odila Yolanda Cayatopa vda.de Salgado, quien interpuso una demanda de amparo contra Essalud para que se declare nula la orden de alta emitida con respecto a su hija con esquizofrenia y se ordene su ingreso en un centro médico especializado. Esto, en atención al derecho a la salud de la beneficiaria, derecho que habría sido vulnerado al disponer su alta con tratamiento ambulatorio y hospitalizaciones esporádicas.

Este no es primer caso que el TC resuelve en relación con esta pretensión[1]. Pero sí es el primero que resuelve luego de la emisión del Reglamento de la LSM. En ese sentido, lo mínimo que se esperaba era que pudiese tomarlo en cuenta y advertir la necesidad de cambiar el enfoque en la resolución de estos casos. Lamentablemente, a pesar de que desde una perspectiva formal el TC analiza el modelo de salud mental intramural (internamiento) desde el modelo social de la discapacidad y el de atención comunitaria, falla al momento de construir un estándar que se alinee a las disposiciones legislativas existentes.

La confusión entre las categorías de internamiento y hospitalización

Una lectura sistemática de los artículos 26 y 27 del Reglamento de la LSM permite distinguir dos posibles formas de ingreso a un centro de salud: el internamiento y la hospitalización. El primero está referido al ingreso provocado por una situación de emergencia psiquiátrica (ingreso sin consentimiento médico) y debe tener una duración máxima de 12 horas[2]. La segunda, por su parte, aplica cuando transcurrido el plazo máximo de internamiento, se requiere permanecer en el centro médico. No obstante, como lo dispone el artículo 27.3, para que proceda la hospitalización siempre será necesario el consentimiento y no cabría la aplicación de la emergencia como excepción.

A pesar de que el TC reconoce la diferencia entre hospitalización e internamiento (fundamento 22, pie de página 8), parece no entender a cabalidad los alcances de cada una de dichas medidas. Así, de la enrevesada redacción del fundamento 38, se desprende que cabe la hospitalización sin que medie el consentimiento del paciente ante una situación de emergencia psiquiátrica. A partir de este mal uso de las categorías, el TC postula que una persona podría ser recluida sin su consentimiento en un centro de salud por más de 12 horas (“el tiempo estrictamente necesario”), bajo la premisa de que fue ingresada en estado de emergencia psiquiátrica.

Estándar imposible de consentimiento informado

El artículo 12 de la CDPD reconoció el derecho a la igual capacidad jurídica (capacidad de ejercicio) de las personas con discapacidad. Esto motivó a que en el 2018 nuestro Código Civil se modifique eliminando las restricciones a la capacidad jurídica por discapacidad y suprimiendo el análisis del “discernimiento” al momento de evaluar la competencia de una persona para tomar una decisión. De esta manera, actualmente toda persona con discapacidad (también las personas con discapacidad psicosocial, como personas con esquizofrenia) son plenos sujetos de derecho y pueden manifestar su voluntad en relación con diversos actos jurídicos. Uno de ellos es el consentimiento médico.

Como hemos señalado líneas arriba, el debate podrá darse acerca de si es posible pensar en supuestos excepcionales de no aplicación del consentimiento. En el Perú ese debate fue zanjado por el Reglamento de la LSM. No está en debate plantearse si de manera general las personas con discapacidad pueden o no (en función de su condición de discapacidad permanente) consentir.

Sin embargo, en su fundamento 38, el TC establece una serie de requisitos que debe cumplir la persona con discapacidad para estar en capacidad de brindar consentimiento. Así, el TC establece que esta «tenga, cuando menos episódicamente, la suficiente madurez intelectual, poder de reflexión y sentido de responsabilidad para decidir por sí misma el mejor tratamiento a seguir, incluyendo la decisión sobre la hospitalización o la atención ambulatoria, a menos que exista alguna situación de emergencia psiquiátrica o que se encuentre en un estado delirante, psicótico, paranoide, etc., de manera altamente prolongada o permanente». Es decir, el TC plantea que si la persona no tiene madurez intelectual suficiente, poder de reflexión y sentido de responsabilidad, se encontrará o bien en una situación de emergencia psiquiátrica o bien en un estado de delirio permanente. Este planteamiento, en nuestra opinión, resulta peligroso por varios motivos.

En primer lugar, el TC estaría definiendo la crisis psiquiátrica por oposición a lo que entiende como un estado de normalidad de la mente (madurez intelectual suficiente, poder de reflexión y sentido de responsabilidad).Con ello no solo estaría apelando a una normalización de los procesos mentales, sino que estaría ampliando la definición de emergencia psiquiátrica dada por el Reglamento de la LSM. En segundo lugar, el TC estaría planteando un supuesto adicional de internamiento: estado delirante, psicótico, paranoide, etc.  Este no necesariamente coincidiría con una emergencia psiquiátrica, pero su sola verificación habilitaría una privación de la libertad. Finamente (y este es uno de los argumentos más fuertes del modelo social para cuestionar las restricciones a la capacidad jurídica), resulta complejo, sino imposible, establecer un estándar esperado de madurez intelectual suficiente, poder de reflexión y sentido de responsabilidad. ¿Qué se entiende por una decisión madura? ¿Siempre tendría que ser “decidir por sí misma el mejor tratamiento a seguir”? ¿Querer otra cosa la hace necesariamente carente de madurez, reflexión y responsabilidad? Justamente por ello es que se eliminó del Código Civil la idea del discernimiento, porque en la práctica era utilizada como una herramienta de opresión hacia las personas neurodiversas y que restringía la capacidad jurídica desde un enfoque del “resultado correcto”, lo cual ha sido proscrito por el Comité de Personas con Discapacidad en su Observación General 1.

Sentencia ultra vires: requisitos adicionales a la emergencia psiquiátrica

Finalmente, y a pesar de que, como hemos dejado claro, solo hay dos supuestos que habilitan el internamiento: la emergencia psiquiátrica y el mandato judicial, el TC establece en su fundamento 39 una serie de criterios adicionales que deben tenerse en cuenta al momento de decidir si corresponde o no la hospitalización [sic] de una persona con discapacidad psicosocial. Estos criterios son: i) el diagnóstico médico; ii) la necesidad garantizar la seguridad e integridad de la persona y de terceros (de acuerdo a la intensidad y recurrencia de muestras de agresividad y violencia); iii) las características del entorno familiar (incluyendo el aspecto económico y social); y iv) la expresión de voluntad de la persona con discapacidad mental. En nuestra opinión son varios los problemas que se desprenden de este análisis.

El problema más visible es que el TC está habilitando más supuestos de internamiento que los dispuestos por la LSM y su Reglamento (emergencia psiquiátrica o mandato judicial). Además, el TC está poniendo como cuarto criterio la voluntad de la persona con discapacidad, cuando de acuerdo las normas señaladas esto es lo que debe prevalecer como regla. Sin embargo, si nos adentramos al análisis de los requisitos los problemas continúan. En relación con el requisito del diagnóstico, es claro que este no debería ser tomado en cuenta puesto que las restricciones a la capacidad jurídica no pueden darse sobre la base del status de la discapacidad, tal como lo ha señalado el Comité de Personas con Discapacidad en su Observación General 1. En relación con el segundo requisito, el TC abre la puerta a la figura de la “peligrosidad” de las personas con discapacidad psicosocial. Esto no solo estigmatiza al colectivo, sino que traslada al profesional de la salud la decisión de restringir la libertad sobre la base del riesgo u ocurrencia de un ilícito, decisión que en todo caso debería estar en manos de un/a juez/a. En relación con las características del entorno familiar, el TC pasa por alto que la responsabilidad de eliminar las barreras que limitan la inclusión a las personas con discapacidad son responsabilidad del Estado, no de la familia de las personas con discapacidad y mucho menos de las propias personas. En ese sentido, si la persona con discapacidad tiene un problema de vivienda (su familia no quiere convivir con ella), la solución no puede ser nunca restringirle la libertad en un centro de salud. Ya antes el TC había tenido decisiones desfavorables en ese sentido (STC Exp. N.° 3081-2007-AA – R.J.S.A. Vda. de R y STC Exp. N.° 2480-2008-AA – Medina Villafuerte), pero esta era una oportunidad para aceptar que dichas decisiones fueron adoptadas bajo un paradigma previo y proponer una nueva lectura, una acorde al modelo comunitario que supuestamente reivindica.

Si bien el TC tiene un discurso aparentemente alineado al modelo social y al enfoque comunitario de salud mental, decisiones como esta muestran que dicho enfoque está lejos de ser comprendido. De nada sirven leyes garantistas y que se aproximen a los estándares internacionales si no contamos con órganos jurisdiccionales capaces de tutelar dichos derechos de manera efectiva.


Fuente de Imagen: Exitosa

[1] Ver por ejemplo: STC Exp. No. 3081-2007-AA, STC Exp. No. 2480-2008-AA, STC Exp. No. 05842-2006-HC, STC Exp. No. 2313-2009-HC, STC Exp. No. 00194-2014-PHC/TC.

[2] Si bien el artículo 27.7 Reglamento establece un plazo máximo de 72 horas, la Ley de Salud Mental fijo dicho plazo en 12 horas (artículo 5.3). En nuestra opinión el artículo 27.7 del Reglamento tendría carácter ultra vires por lo que el plazo que debe aplicarse para internar sin consentimiento es de 12 horas.

DEJA UNA RESPUESTA

Please enter your comment!
Please enter your name here