Por Paula Camino, estudiante de la Facultad de Derecho de la PUCP y voluntaria de la Clínica Jurídica de Discapacidad y Derechos Humanos de la PUCP; Renato Constantino, docente del Departamento de Derecho de la PUCP y miembro del Grupo Interdisciplinario de Investigación en Discapacidad (GRIDIS – PUCP); y, Renata Bregaglio, docente del Departamento de Derecho y coordinadora del Grupo Interdisciplinario de Investigación en Discapacidad (GRIDIS – PUCP).

El 23 de mayo de 2015 se publicó la Ley Nº 30947, Ley de Salud Mental. La norma es sumamente pertinente en un contexto como el peruano. La Defensoría del Pueblo señaló en su Informe 180 que para el 2016 existían solo 264 psiquiatras en los establecimientos del Minsa a nivel nacional, de los cuales, el 72.3% se encontraban en los hospitales psiquiátricos de Lima y solo el 19% en regiones. Esta sería la capacidad instalada del Estado para atender la demanda de salud mental en el Perú, que el Ministerio de Salud estimaba que al 2018 sería 20.7% de la población mayor de 12 años.

En este contexto, la norma establece un nuevo marco legal que busca garantizar el acceso al más alto nivel de salud mental y busca alinear nuestro sistema a la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPCD) y al modelo social de la discapacidad que ella recoge (artículo 3.5). Para ello, se apuesta por un modelo de atención comunitaria y de cobertura universal en materia de salud mental en los términos de los artículos 19 y 25 de la CDPCD. Este modelo, y así también lo señala nuestro Plan Nacional de Fortalecimiento de Servicios de Salud Mental Comunitaria 2018-2021, enfatiza el rol de las familias y las comunidades, la inclusión, la promoción y la protección, como estrategias que se deben aplicar junto con la provisión de servicios médicos. Partiendo de esta premisa, la Ley insiste en la excepcionalidad de la hospitalización, y la preferencia por el tratamiento ambulatorio libre, voluntario y oportuno (artículos 1.2, 8, 17 y 16). Asimismo, adopta un enfoque de promoción de conocimientos, y prevención a través de la detección temprana de factores y grupos de riesgo, así como acceso oportuno a información sobre la materia (artículos 20 y 21).

En este sentido, son muchas las cosas positivas de la Ley, que cumple además, con la tarea de poner en el centro de debate una deuda pendiente. Sin embargo, la norma tiene algunas regulaciones que que no terminan de alinearse a un modelo de atención comunitaria, que resultan insuficientes, perfectibles y, en algunos casos, inconstitucionales y contrarios al mandato de la CDPD. Por ello, deben ser atendidas de manera urgente.

Aspectos destacables

El cambió más destacable de esta norma es la estricta limitación al internamiento involuntario, en línea con la CDPCD, que establece que la discapacidad no puede ser motivo para la privación de libertad. Si bien la Ley General de Salud (Ley 28642), desde el 2012 establecía la excepcionalidad del internamiento involuntario, y su uso solo en aquellos casos en los cuales “aporte mayores beneficios terapéuticos para el paciente que el resto de intervenciones posibles”, no establecía un límite temporal al internamiento. Por contraste, la nueva Ley de Salud Mental establece que el internamiento deberá responder a una necesidad específica de atención en una situación de emergencia psiquiátrica, y tendrá un plazo máximo de doce horas (artículo 5).

Sobre esta regulación, las condiciones que deberán concurrir para que una situación califique como “emergencia psiquiátrica” aún serán determinadas en el reglamento de la norma. Al respecto, debe tenerse presente que desde el Derecho Internacional de los Derechos Humanos y, en particular, del Sistema Universal de Derechos Humanos, no existe una posición clara sobre la posibilidad de internar a personas con discapacidad. Mientras el Comité de Personas con Discapacidad plantea que la discapacidad nunca podrá ser causa de privación de la libertad, el Comité contra la Tortura y el Comité de Derechos Humanos plantearían que la discapacidad por sí sola no puede ser causa de privación de libertad, pero que esta podría ocurrir si concurren situaciones que riesgo o emergencia.

La norma peruana se estaría adscribiendo a esta segunda posición. En ese escenario, sería deseable que se tome como referencia que en materia de salud, se entiende por emergencia aquella situación en la que la vida de una persona corre peligro grave si no se toman medidas rápidas para salvaguardar su vida, integridad y salud. En esa línea, la emergencia psiquiátrica, debería estar referida solo a graves cambios en la personalidad y entendimiento de la realidad que llevan a una persona a no poder comprender la realidad o a comportarse de acuerdo a tal entendimiento.

También resulta positivo, en este ámbito, que la norma ha eliminado el internamiento por adicciones, derogando la Ley General de Salud.

Por otro lado, la norma establece en su artículo 10 que los seguros privados deberán dar cobertura al “diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en salud mental”. Esto resulta de suma importancia, pues refuerza la obligación establecida en el Reglamento de la Ley General de Salud, que dispone en su artículo 17 que todas las personas, cuenten con seguros públicos o privados, deben tener acceso a tratamiento oportuno y eficaz en salud mental. Actualmente, si bien los seguros de salud pública brindan cobertura para servicios de salud mental, son pocos los seguros privados que lo hacen. Con la publicación de esta norma, se debería ampliar esta protección significativamente.

Finalmente, es notable que la norma, en su Cuarta Disposición Complementaria Final, declara de interés nacional la creación de una Dirección General de Salud Mental dentro del Ministerio de Salud. Dicha dirección tendrá a su cargo la Política Pública en Salud Mental, dándole un mejor posicionamiento y mayor relevancia en la agenda del Ministerio. Igualmente, la norma, en su Décimo Segunda Disposición Complementaria Final, declara de interés nacional y preferente la dotación de mayores recursos presupuestales para la atención en salud mental. Esto es positivo, especialmente si tenemos en cuenta que se estima que, de acuerdo al Ministerio de Salud, desde el 2016, se han atendido a casi dos millones de personas en Centros de Salud Mental Comunitarios.

Algunos desaciertos

La Ley refiere el diagnóstico de los problemas de salud mental a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la OMS. Al respecto, debemos precisar que a nivel nacional está vigente la CIE-10. Sin embargo, en el 2018 la OMS aprobó el CIE-11 con cambios sumamente importantes. Entre ellos se encuentran, por ejemplo, la despatologización de la orientación sexual y la identidad de género. Por otro lado, la norma pasa por alto que en el año 2016, el Ministerio de Salud oficializó el uso de la Clasificación Internacional de Funcionamiento (CIF), con lo cual pareciera necesario adecuar la Ley de Salud Mental a dicha disposición.

Resulta preocupante en esta norma las disposiciones de “hospitalización por mandato judicial” establecidas en el artículo 29. En contrasentido con el modelo por el cual apuesta y con la excepcionalidad de la hospitalización que la propia Ley ha establecido, expande los supuestos de internamiento involuntario, otorgando al juez penal la facultad de disponer el “internamiento preventivo (…) para fines de estabilización, evaluación y diagnóstico”. Dispuesto este internamiento, si el diagnóstico psiquiátrico revela problemas de salud metal “que requieran la hospitalización en un establecimiento de salud”, el juez podrá disponer el internamiento como medida de seguridad. A diferencia de los demás casos de internamiento involuntario, en lugar de existir un plazo máximo, la junta médica del establecimiento determinará la duración del internamiento. Una vez que la persona esté en condiciones de alta médica, se deberá contar con autorización del juez para el egreso de la persona. Autorizar a un juez a ordenar la hospitalización para la “estabilización, evaluación y diagnóstico” contradice directamente las demás disposiciones de la norma. Además, contradice las normas de nuestro Código Penal, que no contempla un supuesto de internamiento preventivo, mucho menos fuera del marco de un proceso penal.

Por otro lado, dado que la norma hace referencia tanto a jueces penales como jueces de familia, su supuesto de aplicación no es claro. De conformidad con la legislación vigente, las medidas de seguridad se aplican únicamente cuando una persona considerada inimputable ha sido condenada por la comisión de un delito en el marco de un proceso penal. Esta disposición parece abrir la puerta a supuestos de internamientos “preventivos”, no necesariamente penales, y fundamentados no en razones estrictamente médicas, sino en motivos prejuiciosos asociados a la supuesta “peligrosidad” de las personas con discapacidad.

Finalmente, es fundamental destacar que esta norma no fue consultada con colectivos de personas con discapacidad, aun cuando el derecho a la consulta para medidas que las y los afecten está expresamente establecido en el artículo 14 de la Ley General de la Persona con Discapacidad y 4.3 de la CDPCD. Las normas que aspiran a ser coherentes con el modelo social de la discapacidad, y la CDPCD, necesariamente deben incluir las voces de personas con discapacidad de su proceso de elaboración. En otros países, la exclusión de personas con discapacidad de la posibilidad de participar en legislación que les compete ha devenido en declaratorias de inconstitucionalidad.

La Ley de Salud Mental, ciertamente, es un avance importante en un área constantemente dejada de lado. Sin embargo, la reforma legislativa deberá estar acompañada de un compromiso real de entidades estatales y privadas, y una política pública de salud mental que responda realmente a las necesidades de todas y todos los peruanos con problemas de salud mental. La norma plantea también importantes para todas las partes. Entre estas, destacamos el control de calidad de los medicamentos que, en virtud de esta norma, deberán estar disponibles “de forma sostenida y permanente”, y deben ser adecuados. Aquí, la DIGEMID tendrá un rol fundamental en asegurar la provisión de medicamentos genéricos de alta calidad, para que la atención en salud mental sea verdaderamente efectiva. Desde la sociedad civil, tendremos la tarea de difundir la norma, y monitorear su implementación, para mantener la salud mental en agenda.

Fuente de la imagen: As.com

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