Para la UCI no hay edad: criterios para un acceso sin discriminación a la atención médica en tiempos del COVID-19

Las autoras desarrollan criterios para un acceso sin discriminación a la atención médica de emergencia en tiempos del COVID-19.

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Por María Fernanda Caparó y Kerli Solari alumnas del último ciclo de la Facultad de Derecho de la PUCP y ex integrantes de THEMIS

Ninguna persona, joven o vieja, es prescindible [1]

Corren tiempos difíciles en el país: en menos de tres meses las cifras de contagio de COVID-19 han superado los 120 mil casos, situación que ha generado el colapso de nuestro sistema de salud [2]. En este contexto, el pasado 17 de mayo, el presidente de la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva, Jesús Velarde, anunció que ya no se permitiría el ingreso de adultos mayores a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Según Velarde, la adopción de esta medida responde a que el pronóstico de recuperación de este grupo poblacional es bastante bajo y su riesgo de morbilidad es elevado [3].

Sin embargo, ¿es la edad un criterio válido de exclusión? Si bien no pretendemos arrogarnos facultades propias de los médicos, cuando se decide emplear un criterio discriminatorio para decidir quién vive y quién muere, desde el Derecho, tenemos un deber ético de pronunciarnos. Los profesionales de la salud y las autoridades estatales no pueden perder de vista que la práctica médica se encuentra gobernada por la bioética y el respeto de los derechos humanos. En las siguientes líneas, desarrollaremos algunas ideas clave al respecto.

1. Principios bioéticos para decisiones difíciles

La bioética es un tipo de ética aplicada que busca proveer soluciones razonadas y defendibles para los dilemas morales derivados del ejercicio de la medicina [4]. Uno de los aportes más importantes a la materia vino dada por Tom L. Beauchamp y James F. Childress, quienes en 1979 publicaron el libro Principles of Biomedical Ethics. El texto sostiene que existen cuatro principios éticos básicos que gobiernan la práctica médica: (i) respeto a la autonomía, (ii) no maleficencia, (iii) beneficencia, y (iv) justicia [5].

El primero establece que los médicos han de permitir a sus pacientes decidir por lo que consideren mejor para sus vidas a partir de información cierta, entendible y oportuna. El segundo consolida una obligación de abstención, esta es, el mandato de do no harm o, «ante todo, no hacer daño». El tercero, en contraste, recoge una obligación de hacer, refiriéndose al deber médico de adoptar medidas para garantizar y promover el bienestar de sus pacientes. Finalmente, el principio de justicia se divide en dos subprincipios, la justicia formal, que exige que quienes tienen iguales derechos sean tratados por igual y quienes tienen derechos distintos reciban un tratamiento diferenciado; y la justicia distributiva, que requiere que los recursos sean asignados de manera tal que los derechos y cargas sean distribuidos de manera equitativa. Este último principio se vincula a la idea de justicia social, la cual plantea que todas las personas dentro de la sociedad deberían tener los mismos derechos, beneficios y oportunidades [6]. Cabe señalar que, estos principios son reconocidos universalmente y se encuentran recogidos, aunque no de manera sistematizada, en el Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú

2. El principio/derecho a la igualdad y no discriminación en la protección de la salud

Ahora bien, la práctica médica no solo se encuentra regida por criterios éticos, sino también por normas jurídicas. En tal sentido, es vital recordar que el principio/derecho a la igualdad y no discriminación debe ser observado en todos los ámbitos de la sociedad, sin encontrarse los médicos exentos de su aplicación, aún en contextos de pandemia.

Tal como ha precisado la Corte Interamericana de Derechos Humanos, este principio/derecho es una norma ius cogens que no sólo obliga al Estado en el cumplimiento de sus obligaciones de respetar y garantizar los derechos humanos, sino también se extiende a todas las relaciones entre privados, toda vez que sobre él «descansa todo el andamiaje jurídico del orden público nacional e internacional y es un principio fundamental que permea todo ordenamiento jurídico» [7]. En tanto ius cogens, la observancia de este derecho no puede suspenderse nunca.

Por otro lado, si bien la igualdad y no discriminación son dos conceptos estrechamente vinculados entre sí, es importante precisar que, mientras que el primero prohíbe todo tratamiento diferenciado arbitrario, la no discriminación prohíbe toda restricción o exclusión en el acceso o disfrute de derechos humanos basada en motivos prohibidos [8]. En tal sentido, el elemento del motivo prohibido busca proteger de la exclusión a aquellos grupos que han sido históricamente discriminados, entre los que se encuentran los adultos mayores.

Bajo la concepción de que la vida de las personas de edad es menos valiosa, se ha considerado justificado excluirlas de la vida social y del acceso a servicios básicos, incluida la salud [9]. Esta situación de exclusión coloca a estas personas en una posición de especial vulnerabilidad que exige la adopción de medidas reforzadas para garantizar que puedan acceder y disfrutar de sus derechos humanos en condiciones de igualdad. Así lo ha reconocido el Estado peruano al considerarlas un grupo de especial protección en el Plan Nacional de Derechos Humanos 2018-2020 [10].

En el contexto del COVID-19, la CIDH se ha pronunciando en ese sentido, y ha precisado que las personas adultas mayores tienen derecho a una atención prioritaria en el acceso a programas de respuesta frente a la pandemia, incluyendo el acceso al tratamiento oportuno. En específico, ha señalado que es necesario asegurar que «los protocolos sobre recursos médicos y tratamientos en relación con el COVID-19 sean implementados sin discriminación a razón de la edad y prestando especial atención a las personas mayores con discapacidad o condiciones crónicas y enfermedades» [11].

3. Criterios de la normativa peruana para garantizar el acceso a atención médica crítica durante la emergencia sanitaria

La pandemia del COVID-19 ha tenido un gran impacto en América Latina, que ha pasado a ser el “nuevo epicentro” de la misma, de acuerdo con la OPS [12]. Los países de la región han debido responder a la situación, adaptando sus realidades y recursos limitados. En el caso de nuestro país, el Ministerio de Salud viene emitiendo diversos Documentos Técnicos, tales como el titulado “Lineamientos para el fortalecimiento de acciones de respuesta en establecimientos de salud, redes de salud y oferta móvil frente al COVID-19 (en fase de transmisión comunitaria)”, cuya última versión fue aprobada el 22 de mayo [13].

Este documento presenta seis lineamientos a ser seguidos para la mejora de la respuesta médica. Dado el tema que nos ocupa, nos centraremos en el lineamiento 5: “Triaje terciario efectivo y aspectos éticos para el manejo de pacientes críticos”. El triaje -o triage-  terciario es la evaluación preliminar de los pacientes para su atención médica, en casos de múltiples víctimas, que responde a la necesidad de organizar la adecuada distribución de recursos [14]. Los criterios para la identificación de casos prioritarios en el marco de esta evaluación son diversos. Mientras algunos se decantan por otorgar atención preferente a los casos de mayor gravedad, otros priorizan los casos con mayor posibilidad de supervivencia a largo plazo.

Al respecto, observamos con preocupación que los lineamientos del Minsa no establecen criterios claros, por cuanto sólo se indica la necesidad de contar con un comité en cada establecimiento de salud, que decidirá “en base a criterios a ser aprobados por el Minsa”. Esta situación abre la puerta a malas prácticas, como la decisión injustificada de priorizar exclusivamente en base a la edad. Asimismo, toda vez que los criterios pueden variar entre cada comité, se requiere una uniformización de los mismos, a fin de evitar supuestos de incertidumbre.

4. ¿Qué respuestas resultan adecuadas desde la bioética y los derechos humanos?

En este punto, probablemente se esté preguntando: entonces, ¿cómo deben priorizar los médicos la atención en un contexto de escasez de recursos? ¿No es acaso una razón objetiva y, en consecuencia, no discriminatoria, preferir a los más jóvenes, dada su mayor expectativa de vida?

Hemos dicho ya que la bioética exige a los médicos seguir el principio de justicia, que en su sentido distributivo y social requiere que los recursos sean asignados de manera tal que todas las personas tengan los mismos derechos, beneficios y oportunidades. Hemos señalado, también, que la edad constituye un motivo prohibido para la denegación de acceso a derechos. Aunque en un contexto de escasez es necesario aceptar que todos no podrán ser atendidos, el criterio para priorizar la atención no puede implicar una exclusión de plano de las personas adultas mayores.

Podemos identificar dos tipos de argumentos a favor de la exclusión categórica por edad: aquellos que sostienen abiertamente que la medida es justificada porque la vida de las personas de edad es menos valiosa (nos referimos a enunciados como “ellos ya vivieron suficiente” o “darles un ventilador es quitarle la oportunidad a alguien que ha vivido menos”), los cuales son evidentemente discriminatorios y deben ser rechazados sin mayor análisis; y aquellos que, siendo igualmente discriminatorios, se encuentran revestidos de objetividad, por lo que requieren un esfuerzo contraargumentativo adicional. Tales planteamientos pueden resumirse en el siguiente postulado: “Las personas adultas mayores deben ser desplazadas en el orden de prioridad, toda vez que la edad se encuentra asociada necesariamente a comorbilidades que hacen menos probable su supervivencia”.

Este último tipo de argumentos han sido empleados en algunos estados de Estados Unidos para excluir grupos en situación de vulnerabilidad, como las personas con discapacidad [15], así como en Italia, donde en algunas regiones se decidió “dejar morir” a pacientes mayores de 80 años [16]. Sin embargo, tales argumentos ignoran que las personas de edad pueden tener expectativas de sobrevivencia a corto plazo similares a las de las demás personas, así como que podrían encontrarse en mejores condiciones para sobrellevar el tratamiento  que otras de menor edad que presenten comorbilidades asociadas a un mayor riesgo de sobrevivencia a corto plazo. Cabe precisar que la probabilidad de sobrevivencia a largo plazo no debe ser un criterio para priorizar la atención, puesto que implica considerar necesariamente que quien tenga una mayor expectativa en años de vida debería recibir una atención en salud prioritaria, lo cual constituye, a todas luces, una restricción injustificada de derechos por edad [17].

Estas cuestiones han empezado a ser tomadas en consideración en algunos países, donde la tendencia es hacia la prohibición de denegaciones categóricas del acceso a salud sobre la base de la edad [18]. Así, en Estados de Estados Unidos, la oficina para derechos civiles del U.S. Department of Health and Human Services (HHS) ha precisado que “el acceso a atención médica no debería ser denegada sobre la base de estereotipos, evaluaciones sobre la calidad de vida o juicios sobre el valor relativo de las personas basados en la edad o la discapacidad. Las decisiones sobre si un individuo es sometido a tratamiento deberían fundamentarse en una evaluación individualizada del paciente, basada en la mejor evidencia médica disponible” [19]. Asimismo, en Reino Unido, la guía ética de la Asociación Médica Británica ha precisado que una política de simple “denegación de plano” del tratamiento para personas de edad o con discapacidad es un hecho “antijurídico y discriminatorio”. [20]

En cuanto al ámbito latinoamericano, Chile han señalado que el triaje -en cualquier contexto- debe basarse en criterios médicos objetivos, sin tomar en cuenta las valoraciones sociales [21]. En esa misma línea, otros países de la región han establecido la necesidad de realizar una evaluación en torno a diversos criterios, los cuales incluyen las condiciones de comorbilidad, la gravedad de la enfermedad y la posibilidad de recuperación [22]. Si bien dentro de los criterios para la evaluación individual se considera la edad del paciente, encontramos que ninguno de estos países basa sus decisiones únicamente en este criterio.

En atención a lo expuesto, resulta claro que la denegación del acceso a tratamiento médico de las personas de edad en el contexto de la pandemia es una práctica contraria a los principios de la bioética y constituye una vulneración del derecho a la igualdad y no discriminación. El juicio médico sobre la priorización de la atención debe basarse en la adopción de criterios objetivos y uniformes, que permitan un acceso en condiciones de igualdad, mientras se asegura la distribución adecuada de recursos. En tal sentido, es de suma urgencia la adopción de normas claras y precisas que, desde un enfoque de derechos humanos, regulen el acceso de estas personas a la atención médica intensiva en el Perú.


[1] Frase empleada por el secretario general de la ONU, Antonio Guterres, en el marco del lanzamiento de iniciativa para defender los derechos de los ancianos. https://news.un.org/es/story/2020/05/1473762

[2] “Sólo quedan 169 camas UCI disponibles para pacientes de COVID-19”: https://larepublica.pe/sociedad/2020/05/25/coronavirus-en-peru-solo-quedan-169-camas-uci-para-pacientes-de-covid-19-en-el-pais/

[3] “Presidente de Sociedad Peruana de Medicina Intensiva: Ya no permitimos a adultos mayores en UCI”.https://canaln.pe/actualidad/presidente-sociedad-peruana-medicina-intensiva-ya-no-permitimos-adultos-mayores-uci-n414178

[4] Iserson, Kenneth. (1999). Principles of biomedical ethics. Emergency Medicine Clinics of North America. Extraido de https://www.researchgate.net/publication/278600571_Principles_of_biomedical_ethics

[5] Mir Tubau, Joan y Busquets Alibés, Ester (2011). «Principios de Ética Biomédica, de Tom L. Beauchamp y James F. Childress». Bioética & debat, Tribuna abierta del Institut Borja de Bioética, vol. 17, núm. 64. Extraído de https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/6080122.pdf&ved=2ahUKEwiz1seIhs_pAhU6ILkGHWx_ArsQFjAKegQIAhAB&usg=AOvVaw18ZC0sS226if6WAL5QOl8C&cshid=1590412217061

[6] Rich, Karen L. Introduction to Bioethics and Medical Decision Making. https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://samples.jbpub.com/9781284059502/Chapter_2_Sample.pdf&ved=2ahUKEwjtxuW3ks_pAhVfGLkGHXEbD4gQFjAAegQIBhAB&usg=AOvVaw1FUilAuhTqGYm0ijFFSnjP.

[7] Corte IDH. Opinión Consultiva 18/03. Disponible en: https://www.refworld.org.es/type,CASELAW,,,57f793d14,0.html

[8] Bregaglio Lazarte, Renata. «Alcances del mandato de no discriminación en la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad». En Nueve conceptos claves para entender la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. Disponible en: https://idehpucp.pucp.edu.pe/lista_publicaciones/nueve-conceptos-claves-entender-la-convencion-los-derechos-las-personas-discapacidad/ Véase también Eguiguren Praeli, Francisco (1997) «Principio de igualdad y derecho a la no discriminación», Ius et veritas, 8 (15). Disponible en http://revistas.pucp.edu.pe/index.php/iusetveritas/article/view/15730 y Comité de Derechos Humanos (1989) Observación General No. 18. Disponible en https://www.acnur.org/fileadmin/Documentos/BDL/2001/1404.pdf

[9] Para más información sobre la situación de los adultos mayores en el Perú, véase Defensoría del Pueblo (2019) Informe de Adjuntía No. 006-2019-DP/AAE. Envejecer en el Perú: Hacia el fortalecimiento de las políticas para personas adultas mayores. Disponible en https://www.defensoria.gob.pe/wp-content/uploads/2019/08/DEFENSOR%C3%8DA-DEL-PUEBLO-INFORME-ENVEJECER-EN-EL-PER%C3%9A.pdf

[10] Ministerio de Justicia y Derechos Humanos (2018). Decreto Supremo No. 002-2018-JUS, que aprueba el Plan Nacional de Derechos Humanos 2018-2020. http://spij.minjus.gob.pe/content/banner_secundario/img/muestra/PLAN-ANUAL.pdf

[11] CIDH. Resolución No. 1/2020. Pandemia y Derechos Humanos en las Américas. Disponible en http://oas.org/es/cidh/decisiones/pdf/Resolucion-1-20-es.pdf

[12] “Latin America is now the ‘epicenter of the outbreak,’ says health official”: https://edition.cnn.com/2020/05/26/americas/latin-america-coronavirus-toll-intl/index.html

[13] https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/729861/RM_309-2020-MINSA.PDF

[14] Cobo, Ruth Alba. “Conceptos básicos del triage”. Disponible en: http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/Conceptos-Basicos-del-Triage.pdf

[15] Ne’eman, Ari (2020). When It Comes to Rationing, Disability Rights Law Prohibits More than Prejudice. The Hastings Center. Disponible en https://www.thehastingscenter.org/when-it-comes-to-rationing-disability-rights-law-prohibits-more-than-prejudice/

[16] “Italians over 80 ‘will be left to die’ as country overwhelmed by coronavirus” https://www.telegraph.co.uk/news/2020/03/14/italians-80-will-left-die-country-overwhelmed-coronavirus/

[17] Ne’eman, Ari (2020). When It Comes to Rationing, Disability Rights Law Prohibits More than Prejudice. The Hastings Center. Disponible en https://www.thehastingscenter.org/when-it-comes-to-rationing-disability-rights-law-prohibits-more-than-prejudice/

[18] íd.

[19] “Civil Rights, HIPAA, and the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)”: https://www.hhs.gov/sites/default/files/ocr-bulletin-3-28-20.pdf

[20] British Medical Association. COVID-19 – ethical issues. A guidance note. https://www.bma.org.uk/media/2360/bma-covid-19-ethics-guidance-april-2020.pdf

[21]“Triage para la admisión a UCI en el siglo XXI”: https://www.minsal.cl/portal/url/item/be85c634ca3358e9e040010164011fa1.pdf

[22] “Lineamientos para la atención de pacientes por COVID-19” del Gobierno de México (14 de febrero del 2020). Disponible en: https://www.ipn.mx/assets/files/dse/COVID/Documents/LineamientoclinicoCOVID19CCINSHAE14feb2020.pdf. Sobre la experiencia colombiana, véase: “Declaración de consenso en medicina crítica para la atención multidisciplinaria del paciente con sospecha o confirmación diagnóstica de COVID-19” : https://www.flasog.org/static/COVID-19/11_Abril_20_Final_compressed.pdf

Fuente de la imagen: Andina

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