Una oportunidad para enmendar: internamiento involuntario de personas con discapacidad psicosocial. Breves reflexiones a partir de la reciente sentencia del Tribunal Constitucional

"La presente sentencia es un avance importante en la jurisprudencia constitucional pues aborda la vulneración del derecho a la libertad personal de una persona con discapacidad psicosocial en razón de un internamiento involuntario dentro de un centro de salud privado".

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Por Cristina Verano Calero, Abogada por la PUCP y estudiante de la Maestría en Derechos Humanos de la misma casa de estudios. Se desempeña como consultora independiente en temas de discapacidad, género y derechos humanos; y Andrea Cabello Silva,  Abogada por la PUCP con Segunda Especialidad en Derecho Público y Buen Gobierno de la misma casa de estudios, trabaja en GenderLab, y se desempeña como consultora independiente en temas de violencia basada en género contra las mujeres y discapacidad.

El 24 de agosto del 2021, el Tribunal Constitucional emitió la sentencia para el caso de Álvaro Martín Linares Cano (28 años). Se trata de una persona con síndrome de Asperger que fue internada por su padre en la Clínica Pinel SRL en contra de su voluntad durante más de 3 años[1]. Esta privación de libertad se fundamentó en la existencia de “una alteración mental que pone en peligro su integridad y la de terceros que fue determinada en su historia clínica”.  Durante este tiempo su madre alegaba que su hijo estaba siendo objeto de tratos crueles e inhumanos al interior de dicha clínica pues se encontraba amarrado, inyectado y sedado contra su voluntad, bajo un régimen de visitas severo y selectivo. Por dichas razones, ella interpuso el recurso de Hábeas Corpus para que se declare la vulneración de los derechos a la libertad personal e integridad física de su hijo y, consecuentemente, se le libere del referido internamiento[2].

La particularidad del presente caso radica en que el Tribunal Constitucional declara por primera vez la vulneración del derecho a la libertad personal de una persona con discapacidad por un internamiento involuntario dentro de un centro de salud privado. Antes de esta sentencia, en el caso de Guillén Domínguez, el máximo intérprete de la Constitución resolvió en igual sentido por la privación de libertad de una persona con discapacidad pero dentro de su hogar (Tribunal Constitucional, 2019, f.j.76). Si bien con este caso el Tribunal Constitucional proporciona un importante aporte en el análisis respecto del consentimiento de la persona con discapacidad para determinar el carácter de “involuntario” del internamiento, resulta pertinente anotar algunos temas aún pendientes a propósito de la sentencia.

Antes de empezar, recordemos que el modelo social de la discapacidad, jurídicamente consagrado mediante la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD)[3], distingue entre deficiencias y la discapacidad misma. Esta última es producto de la convergencia entre las mencionadas deficiencias (sensoriales, mentales, físicas o intelectuales) y las barreras sociales (del entorno y actitudinales) lo cual impide el pleno ejercicio de sus derechos en igualdad de condiciones. A partir de esta aproximación desde el enfoque de derechos humanos, la discapacidad no es una característica intrínseca de las personas sino es producto de una sociedad pensada para un prototipo de persona que excluye a aquellas que no calzan en dicho estándar[4].

Desinstitucionalización progresiva de las personas con discapacidad: una obligación del Estado

Desde un enfoque de Derechos Humanos, la institucionalización de personas por motivos de discapacidad resulta incoherente con el modelo social. Es por ello que la institucionalización en centros de salud contra la voluntad no tiene asidero dentro del paradigma reconocido en la CDPD y, por lo tanto, no responde a los estándares internacionales y obligaciones asumidas por el Estado peruano. En el caso analizado, el Tribunal Constitucional en su fundamento 51 establece que el Estado debe “reducir radicalmente la utilización de la institucionalización en situaciones de atención de la salud mental, con miras a eliminar esas medidas e instituciones” (2021, f.j.5). Esta posición se alinea a lo señalado previamente por el Tribunal. En el caso de Guillén Domínguez dejó claro que “restringir la libertad personal de una persona con discapacidad por motivos dirigidos a garantizar su seguridad o de terceros (…) es un escenario en claro retroceso con la coyuntura actual, por lo que su desaparición absoluta debe ser un proceso que de manera decidida emprenda el Estado” (2019, f.j.60.ii). En el mismo sentido, en el caso Yolanda Cayatopa Vda. de Salgado, el Tribunal Constitucional, acogiéndose a lo dispuesto en el caso de Guillén Domínguez, determinó que esta posición se deduce del modelo social de la discapacidad e implica considerar el nuevo modelo de atención comunitaria como prioridad y la hospitalización como medida de última ratio (2020, f.j.30).

Resulta interesante cómo el Tribunal Constitucional interpreta el modelo social de discapacidad para establecer una clara obligación del Estado de desinstitucionalizar a las personas con discapacidad. Esta posición se acoge a lo señalado por la Ex Relatora Especial de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, Catalina Devandas, quien recomendó cerrar progresivamente todas las instituciones y transformar los servicios para personas con discapacidad en servicios comunitarios (2019, párr.84). La apuesta por el modelo comunitario además ya ha sido acogido por el Estado peruano en el artículo 1.2 de la Ley 30947, Ley de Salud Mental, como objeto de la norma que busca erradicar la estigmatización de las personas que requieren atención en su salud mental[5]. Así pues, es importante el pronunciamiento del máximo intérprete de la Constitución y facilita este proceso de desinstitucionalización progresiva que debe continuar en búsqueda de su eliminación.

Consentimiento informado de las personas con discapacidad: internamiento involuntario como medida excepcional

Sin perjuicio de lo anterior, según la Ley de Salud Mental, existen supuestos excepcionales en los que una persona con discapacidad podría ser internada u hospitalizada sin su consentimiento: i) en casos de emergencia psiquiátricas en las que la persona no pueda proporcionar su consentimiento[6] [7]; ii) por mandato judicial[8]. Salvo estos dos supuestos, cualquier internamiento u hospitalización debe ser consentida por la persona. En dicha línea,  en el caso analizado el Tribunal Constitucional reconoce que la hospitalización[9] será una medida excepcional, por el tiempo estrictamente necesario y revisable periódicamente, según lo dispuesto en el artículo 9 inciso 5 de la Ley de Salud Mental. Para estos casos, como señala el Tribunal, en aplicación de la ley antes citada, será necesario que se garantice el derecho a dar el consentimiento informado.

El aporte de esta sentencia es precisamente que el máximo intérprete de la Constitución refuerza los lineamientos para entender el consentimiento informado en cumplimiento con la Ley de Salud Mental. Señala que este consentimiento debe ser libre y voluntario, y debe otorgarse después de “habérsele proporcionado información precisa, suficiente y comprensible sobre el diagnóstico, tratamiento, medidas alternativas posibles y efectos secundarios y riesgos” (2021,fs.js.9 y 10). Esto además, según el Tribunal, debe leerse a la luz de la protección del derecho a la capacidad jurídica de las personas con discapacidad contemplada en el Decreto Legislativo 1384[10] (2021, f.j.11). En ese sentido, se deberán realizar los mejores esfuerzos para brindar información clara y entendible a la persona con discapacidad para que sea ella quien decida ser hospitalizada en caso que su situación médica lo requiera, esto último, en ejercicio de su capacidad jurídica, garantizando la igualdad de condiciones y su ejercicio sin discriminación alguna.

Agresividad y peligrosidad: estigmas que promueven internamientos involuntarios

El Tribunal Constitucional recuerda lo señalado en el caso Yolanda Cayatopa Vda. de Salgado con relación a los elementos a tomar en cuenta para decidir si el caso requiere hospitalización o no. Destaca en el fundamento 39 de dicha sentencia que estos son: (i) el diagnóstico médico, (ii) la necesidad de garantizar la seguridad e integridad del propio usuario y la de terceros (de acuerdo a la intensidad y recurrencia de agresividad y violencia), (iii) las características del entorno familiar incluyendo la valoración del aspecto económico y social, y (iv) la expresión de voluntad de la persona con discapacidad (Tribunal Constitucional, 2020, f.j.39).

Tradicionalmente, a las personas con condiciones psiquiátricas se les ha impuesto el estereotipo de personas peligrosas o violentas (Del Águila, 2013, p.51) a fin de convertir a este colectivo en patrimonio, objetivo y problema de “higiene pública” para apartarlos de la sociedad en centros psiquiátricos (Braunstein, 2015, p.20). Esta idea se ha visto reflejada en distintos aspectos de la sociedad, regulaciones normativas y decisiones jurisprudenciales. Este caso refleja cómo los estigmas y prejuicios respecto al colectivo de personas con discapacidad no responden a este modelo social y se constituyen como causas de graves vulneraciones de sus derechos humanos. Particularmente, el estigma de la peligrosidad que recae sobre personas con discapacidad psicosocial e intelectual les ha oprimido a lo largo de la historia, justificando así la eliminación del sujeto peligroso, la encarcelación de los “locos peligrosos”, la creación de manicomios en donde se les somete a tratos inhumanos, abusos físicos, condiciones antihigiénicas, etc. (Ferreirós Marcos, 2007, p. 20-21). De esta manera, se genera una automática asociación entre la persona con discapacidad psicosocial y la probabilidad de que cometa un hecho futuro considerado peligroso como el atentado contra su propia integridad o la de terceras personas. Hoy tenemos un gran reto de derribar prejuicios y barreras para garantizar una real inclusión de este colectivo.

Por el contrario, deberían bastar los elementos considerados en la Ley de Salud Mental y su Reglamento relativos al restablecimiento de salud de la persona, a fin de que este tipo de medidas sea aplicado a todas las personas en igualdad de condiciones. En ese mismo sentido vale destacar que el Reglamento de la Ley de Salud Mental establece que “los servicios de internamiento y hospitalización se realizan sin discriminación atribuida a peligrosidad o a otros prejuicios propios de la estigmatización hacia las personas con problemas de salud mental” (2020, artículo 27.13). En consecuencia, el Tribunal Constitucional debió enmendar también el aspecto relativo a la seguridad e integridad de terceros relacionadas con la intensidad de agresividad y violencia de la persona.

El rol de la familia como garante del derecho a la salud de las personas con discapacidad: una obligación del Estado

Como ha señalado el Tribunal Constitucional en anteriores sentencias, “la familia también debe asumir una posición de garante para garantizar el derecho a la salud de las personas con discapacidad mental (2008, f.j.18 y 2019, f.j.51). No obstante, no se han dado avances para que el Estado promueva entornos familiares adecuados para garantizar este derecho de las personas con discapacidad. En este caso en particular, el Tribunal señaló que “es necesario instar a la familia y en general a quienes rodean a don Álvaro Martín Linares Cano a poner su voluntad, su bienestar y su salud en el centro de todas sus actuaciones” (2021, f.j.26).

Este extremo de la resolución resulta insuficiente pues no viene acompañado de un mandato hacia alguna institución del Estado como CONADIS de sensibilizar a las familias, promover campañas de apoyo u orientación, entre otras medidas. Es preciso recordar que en cumplimiento del artículo 8 de la CDPD el Estado peruano está obligado a sensibilizar al ámbito familiar, a tomar mayor conciencia sobre las personas con discapacidad y fomentar el respeto de sus derechos. Llama además la atención que el Tribunal Constitucional ya ha conocido en diversas sentencias la relación problemática que puede existir entre las familias y las personas con discapacidad. A pesar de ello, no ha dispuesto medidas dirigidas al Estado en este sentido. La necesidad de esto es apremiante pues las familias de personas con discapacidad no reciben apoyo del Estado (Mental Disability Rights International y la Asociación Pro Derechos Humanos, 2004, p.18). Sumado a esto, no existe una regulación que atienda esta problemática y que vele por los derechos de las personas con discapacidad en entornos familiares. En dicha línea, consideramos que este era un momento propicio para que el Tribunal Constitucional profundice en este aspecto de especial relevancia.

A modo de conclusión:

La presente sentencia es un avance importante en la jurisprudencia constitucional pues aborda la vulneración del derecho a la libertad personal de una persona con discapacidad psicosocial en razón de un internamiento involuntario dentro de un centro de salud privado. Este caso le permite al Tribunal Constitucional reiterar la obligación del Estado peruano de desinstitucionalizar progresivamente a las personas con discapacidad a fin de proteger sus derechos humanos desde un enfoque social de la discapacidad. En esa línea, el Tribunal Constitucional analiza e interpreta adecuadamente el derecho al consentimiento informado de toda persona con discapacidad a la luz de su capacidad jurídica y la Ley de Salud Mental. Asimismo, opta por enmendar el factor de la situación socioeconómica de la persona con discapacidad para determinar entre su hospitalización o la atención comunitaria, más no hace lo mismo con el factor de análisis de la “seguridad e integridad de terceros”. En concreto, el Tribunal Constitucional mantiene la idea de que se necesita evaluar el riesgo que supone la persona con discapacidad para terceros al momento de decidir si debe ser institucionalizada. Esta posición refuerza estereotipos peyorativos de la discapacidad y resulta incompatible con la Ley de Salud Mental y su Reglamento, que más bien hacen referencia a una situación concreta de salud en la persona y la obligación de realizar el internamiento y hospitalización sin discriminación atribuida a la peligrosidad u otros prejuicios. Finalmente, el Tribunal Constitucional mantiene en silencio la obligación del Estado frente al apoyo y orientación a las familias de personas con discapacidad para garantizar los derechos de este colectivo, dejando esta responsabilidad a la buena voluntad de las familias.

Bibliografía y Referencias:

[1] El internamiento involuntario se produjo el 15 de marzo de 2018.

[2] El petitorio del recurso busca que se disponga  (i) la invalidez del internamiento involuntario realizado por la Clínica Pinel SRL; (ii) la liberación de forma inmediata de su hijo, sin la exigencia de los requisitos adicionales; (iii) la entrega del historial médico completo; y, que, (iv) se declare que la clínica y los médicos tratantes de Álvaro Martín Linares cometieron tratos crueles en perjuicio de su integridad.

[3] Ratificada por el Estado peruano y en vigor desde el 3 de mayo de 2008.

[4] No obstante, llegar al paradigma del modelo social no ha sido un camino lineal. Agustina Palacios nos proporciona la caracterización del modelo de la prescindencia, en donde la persona no tiene nada que aportar a la sociedad y por lo tanto se puede prescindir de ella; y del modelo rehabilitador, en donde el problema es entendido como inherente a la persona con discapacidad y entendido como un problema de salud que debe ser enmendado (2008, pp. 37-39).

[5] El artículo 5 del Decreto 007-2020-SA que aprueba el Reglamento de la Ley 30947, Ley de Salud Mental, dispone la reforma de la atención en salud mental, estableciendo en su numeral 5 que “El modelo de atención comunitaria en salud mental reemplaza progresivamente al modelo de salud mental centrado en la atención hospitalaria especializada”.

[6] El numeral 5 del artículo 3 del Reglamento de la Ley 30947, Ley de Salud Mental, establece que una emergencia psiquiátrica es “Toda condición repentina e inesperada, asociada a un problema de salud mental, que requiere atención inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud o que puede dejar secuelas invalidantes en el(la) usuario(a)”.

[7] El artículo 27.2 del Reglamento de la Ley 30947, Ley de Salud Mental, señala que el internamiento u hospitalización “Se realiza previo consentimiento informado otorgado por el(la) usuario(a), siendo la única excepción la imposibilidad para expresar la voluntad en un contexto de emergencia psiquiátrica”.

[8] El artículo 29.1 de la Ley 30947, Ley de Salud Mental señala que “Los mandatos judiciales de internamiento y hospitalización sólo proceden en casos de medidas de seguridad u otros establecidos por ley” y establece una serie de condiciones para su disposición.

[9] De acuerdo con el artículo 5.2 de la Ley 30947, Ley de Salud Mental, la hospitalización consiste en el proceso mediante el cual la persona es ingresada a un establecimiento de salud para recibir cuidados necesarios con fines de diagnóstico o terapéuticos, que requieran permanencia y necesidad de soporte asistencial por más de doce (12) horas.

[10] Recordemos que este Decreto Legislativo modifica diversos artículos del Código Civil y reconoce plena capacidad jurídica a las personas con discapacidad cuando en su artículo 3 señala que “Las personas con discapacidad tienen capacidad de ejercicio en igualdad de condiciones en todos los aspectos de la vida.”. Se elimina así el modelo antes existente de sustitución de la voluntad por uno de apoyos y salvaguardias.

Asamblea General de las Naciones Unidas (2017). Anexo en Informe del Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. Septuagésimo segundo período de sesiones Suplemento núm. 55 (A/72/55).

Braunstein A., Néstor (2015). Clasificar en Psiquiatría. Ciudad de México: Grupo Editorial Siglo Veintiuno.

Consejo de Derechos Humanos (2019). Informe de la Relatora Especial sobre los derechos de las personas con discapacidad. Visita a Francia. A/HRC/40/54/Add.1. 8 de enero de 2019.

Del Águila, Luis Miguel (2013). “Estereotipos y prejuicios que afectan a las personas con discapacidad. Las consecuencias que esto genera para el desarrollo de políticas públicas inclusivas en cualquier lugar del mundo”. Rosales, Pablo (Dir.). Discapacidad, justicia y Estado. Buenos Aires: Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nación. Revisar en: http://www.saij.gob.ar/docs-f/ediciones/libros/Discapacidad_Justicia_Estado_2.pdf

Ferreirós Marcos, Carlos-Eloy (2007). “Salud mental y derechos humanos: la cuestión del tratamiento ambulatorio involuntario”. Madrid: CERMI. En: Rodríguez, Julio (2016). Peligrosidad e internación en derecho penal. Reflexiones desde el Modelo Social de la Discapacidad. Lima: Idehpucp.

Mental Disability Rights International y APRODEH (2004). Derechos Humanos & Salud Mental en el Perú. Lima: Mental Disability Rights International y APRODEH.

Palacios, Agustina (2008). El modelo social de discapacidad: orígenes, caracterización y plasmación en la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. Madrid: CINCA.

Poder Ejecutivo (2020). Decreto Supremo que aprueba el Reglamento de la Ley N° 30947, Ley de Salud Mental. Decreto Supremo N° 007-2020-SA. Publicado el 05 de marzo del 2020.

Poder Ejecutivo (2018). Decreto Legislativo N°1384. Decreto Legislativo que reconoce y regula la capacidad jurídica de las personas con discapacidad en igualdad de condiciones. Publicado el 04 de septiembre.

Poder Legislativo (2019). Ley de Salud Mental (Ley N° 30947). Publicada en el Diario Oficial El Peruano el 23 de mayo del 2019.

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Tribunal Constitucional. (2008). STC Exp N° 02480-2008-PA/TC (Caso Ramon Medina Villafuerte).

 

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