Por Cristina Phicihua, estudiante de Derecho de la PUCP y directora del Programa de Desarrollo Social de THĒMIS – Khuska
“Talia Infanzón espera desde noviembre una cirugía para su bebé. Viene de Ayacucho. Tiene 27 años y está durmiendo en una carpa afuera del Instituto Nacional de Salud del Niño en Breña. Su hija tiene el síndrome de moebius que afecta los ojos y el cerebro. También necesita una operación de pies”[1].
Noticias diarias en nuestro país
En reiteradas ocasiones logramos observar noticias relacionadas a la falta de cobertura en salud para las personas, sobre todo, para los grupos en situación de vulnerabilidad. En esa línea, no es extraño observar titulares como:
| “Hace un mes y medio Rosario Del Pilar Dila también está esperando en el jirón Restauración afuera del hospital. Ella tiene 39 años y ha llegado desde Pisco con sus cuatro hijos. Su hija tiene una enfermedad que hace que la hemoglobina le baje constantemente. Ya le realizaron estudios y ahora espera una cita para que le den, finalmente, el diagnóstico”[2]. |
| También está Victoria Tinedo. Ella tiene 48 años y viene de Paita. Espera afuera del instituto una cirugía para su hijo de 14 años que tiene un tumor en la frente y el tabique quebrado. Ya lleva 3 años luchando contra esta enfermedad, va y viene de Lima a Paita, desde hace dos meses está en esta carpa[3]. |
Aquella falta de atención se reflejó en mayor medida ante la emergencia sanitaria ocasionada por la covid-19, puesto que la solicitud en atención de salud fue mayor. En esa línea, existe un problema presente en nuestra sociedad, relacionado a la protección del derecho a la salud, el cual debería estar cubierto por el sector privado y, en su defecto, por el sector público.
El derecho a la salud
De acuerdo a la abogada Nora Donato, el derecho a la salud es uno de los derechos fundamentales que existe desde antes de la sociedad y el Estado, puesto que se relacionan a la persona humana en sí misma, tan solo por la condición de tal y el hecho de serlo[4].
El derecho a la salud está regulado por un marco normativo internacional. La Declaración Universal de Derechos Humanos señala que, “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y bienestar, (…)”. Del mismo modo, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales describe, “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”.
A nivel interno, el derecho a la salud se centra en el artículo 7 de la Constitución Política del Perú, el cual menciona que, “todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad así como el deber de contribuir a su promoción y defensa”. Del mismo modo, la jurisprudencia logra señalar y especificar el derecho a la salud como sucede con las sentencias 2945-2003-AA/TC y 2016-2004-AA/TC, emitidas por el Tribunal Constitucional, las cuales ordenan al Ministerio de Salud a brindar tratamientos adecuados con relación a enfermedades de cada persona, en ese caso por VIH/SIDA. Asimismo, la sentencia 02480-2008-PA/TC, que ordena al Seguro Social de Salud (EsSalud) brindar atención médica y hospitalaria permanente e indefinida[5].
En ese sentido, de acuerdo al marco normativo y jurisprudencia internacional e interna, todas las personas tienen el derecho a la salud reconocido y protegido por los Estados. No obstante, la gran interrogante es, ¿cómo podemos proteger o hacer valer nuestro derecho a la salud? Para ello, es importante tener presente el Seguro Integral de Salud (en adelante SIS), el cual pretende universalizar el derecho a la salud en todo nuestro país.
¿Qué es el Seguro Integral de Salud o SIS?
El Sistema Integral de Salud (SIS) es un Organismo Público Ejecutor del Ministerio de Salud que tenía la finalidad de proteger la salud de todas las personas en situación de vulnerabilidad que no cuentan con ningún otro seguro de salud, priorizando aquellas poblaciones en una situación de pobreza y pobreza extrema[6].
No obstante, es fundamental considerar que el año 2019, antes de la emergencia sanitaria mundial, se promulgó el Decreto de Urgencia Nº 017-2019, por el cual el Seguro Integral de Salud (SIS) adquirió un nuevo sentido de institucionalidad y, como consecuencia, una modificatoria en su finalidad y objetivos.
Seguro Integral de Salud a través de la historia
El SIS comenzó en 1997, mediante el “Seguro Escolar Gratuito”, el cual tuvo por objetivo cubrir la salud de escolares de 3 a 17 años. Posteriormente se incrementó el “Seguro Materno Infantil (SMI)” en el año 1998 que resguardaba la salud de las mujeres gestantes hasta los 42 días del parto, a las niñas y niños hasta los 4 años[7]. Es decir, el SIS comenzó cubriendo a un determinado grupo objetivo conformado por niños, niñas, adolescentes y madres gestantes. Es así que en el año 2001, se fusionaron ambos seguros para crear el Seguro Público de Salud[8]. Cabe señalar que estos seguros estaban destinados a determinadas regiones en las cuales se encontraban mayores tasas de mortalidad del público objetivo señalado.
No obstante, el SIS incrementó el apoyo a más grupos de personas y en el año 2002 se determinó que era un Organismo Público Descentralizado del MINSA, en donde abarcó mayor población en diversas regiones[9]. En el año 2009, el SIS extendiendo la cobertura de las personas, ya que decidieron asegurar a personas adultas mayores en estado de pobreza, población amazónica dispersa, poblaciones con limitada capacidad adquisitiva mediante un aseguramiento semi contributivo, entre otros grupos[10].
Al pasar el tiempo, el SIS no podía solventar la demanda de las personas; por ello, se decide crear un Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias que describe la prevención de riesgos y la recuperación de los principales daños de salud del individuo en base al ciclo de vida. Asimismo, establece Componentes de Aseguramiento subsidiado y semisubsidiado[11]. Es decir, tratar de disminuir la cobertura mediante el listado y, por otra parte, que los y las usuarias puedan apoyar económicamente con la cobertura y no sea completamente gratuito.
El SIS tenía una lista predeterminada con la cobertura esencial, pero decidió ampliar el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias en el año 2008. No obstante, posteriormente, se crearon regímenes para poder apoyar a este sistema. Por ello, en el año 2009 se creó, el régimen contributivo, subsidiado y semicontributivo; en los cuales, el o la usuaria apoyaba económicamente para la cobertura de su salud[12].
En el año 2011, se creó el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL)[13], que es la encargada de financiar la salud de las personas que padecen enfermedades de alto costo como, por ejemplo, las oncológicas más frecuentes en la población, enfermedades huérfanas, insuficiencia renal crónica (IRC), entre otras enfermedades[14]. Aquello, con la finalidad de proteger y asegurar con mayores beneficios a determinado grupo de personas, con ese tipo de enfermedades.
Finalmente, en el año 2019, se eliminó el requisito socioeconómico para pertenecer al SIS[15]. Es decir, el Decreto de Urgencia estableció la cobertura del SIS para todas las personas que no cuenten con ningún seguro y no necesariamente se encuentren en situación de vulnerabilidad. Debemos tener en claro, que esta norma se promulgó antes de la emergencia sanitaria mundial.
¿Cuál es el problema con el Seguro Integral de Salud y su intención de cobertura universal?
En la actualidad, el SIS está dirigido a un grupo objetivo mayor, puesto que ahora protege a todas las personas en nuestra sociedad que no cuenten con un seguro en general, sean personas en situación de vulnerabilidad o no. Aquel cambio con el objetivo de universalizar el derecho a la salud en nuestro país.
En esa línea, nos preguntaremos, ¿cuál es el problema de extender el SIS a toda la población?, puesto que en realidad el Estado realiza su labor con la protección y garantiza el derecho a la salud a todas las personas.
De acuerdo a la OPS junto a la OMS, la universalización de la salud se relaciona al acceso y la cobertura universal de salud[16]. Es decir, al describir la universalización de salud tenemos que tener en claro que todas las personas deban tener acceso efectivo, sin discriminación, a centros de salud y a medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles. Sin embargo, también es necesario que todas las personas puedan tener una atención adecuada, de calidad y con relación a cada una de las necesidades.
La universalización de salud requiere la implementación de políticas y acciones en concreto, que puedan mantener enfoques multisectoriales para poder observar los principales problemas de salud y fomentar su solución adecuada. Lo antes mencionado es fundamental para poder mantener un sistema de salud equitativo en la sociedad.
De acuerdo a Mario Arrospide, el SIS en realidad no cumple el objetivo de universalización de la salud. Como lo describimos al comenzar, esta universalización conlleva dos dimensiones: acceso y cobertura. Para el autor, existen innumerables problemas de acuerdo a este tipo de seguro[17].
Primero, este seguro se encuentra desenfocado, ya que no cuenta con un público objetivo claro y menos desde el año 2019 al brindar cobertura a todas las personas que no dispongan de otro seguro.
Este seguro fue creado para niños, niñas, adolescentes y madres gestantes que sufrían de las principales enfermedades en nuestro país, pero luego fue abierto a personas en situación de vulnerabilidad económica, lo cual desestabilizó el presupuesto destinado al añadir más personas. Es decir, si bien existe gran cantidad de demanda de salud por parte de la población, pero no contamos con los recursos adecuados para poder solventar la misma, por lo menos mediante el SIS.
Segundo, el problema anterior conlleva a no tener un plan específico para atender a todas las personas en equidad que cuentan con el SIS como, por ejemplo, existen personas afiliadas que necesitan apoyo profesional extranjero[18], pero para poder apoyarlas se debe dejar de proporcionar salud básica a otras cinco personas afiliadas, ya que los recursos no son equitativos.
En ese sentido, en realidad no existe un tope en cuanto a las personas afiliadas, pero sí hay un límite en relación al presupuesto. Es así que esta propuesta sería considerada inviable desde un punto financiero porque no existe un plan básico de beneficios que nuestra economía pueda cubrir para cada persona.
Tercero, el problema de la corrupción en las instituciones. En relación a las instituciones privadas, el SIS se encarga de reembolsar las atenciones y medicamentos de las personas tratadas en clínicas. No obstante, estas aprovechan de ello y registran actividades absurdas como, por ejemplo, personas que dan a luz tres veces al año. Sin control, el reembolso del dinero destinado al SIS es llevado a las clínicas sin mayor lógica y por actividades o medicamentos incoherentes.
En cuanto a las instituciones públicas, el SIS realiza un reembolso a las Direcciones de Salud; sin embargo, aquel presupuesto solo llega a los hospitales centrales de las regiones. Si bien es cierto, el dinero enviado no es de libre disponibilidad, pero sí de “transferencia presupuestal” lo que significa que la Dirección de Salud organiza ese dinero, pero no llega a centros de salud alejados, en donde se supone que deberían atender a las personas en situación de pobreza y pobreza extrema.
Finalmente, de acuerdo a nuestro contexto y nuestra sociedad, las enfermedades y medicamentos evolucionan. En ese sentido, el plan básico pasado debe cubrir actualmente mayores temas o enfermedades para cada ciudadano y ciudadana. Así, la economía y el presupuesto destinado caen nuevamente y se vuelven inviables.
De acuerdo al Programa del Banco Mundial, con el SIS no aseguramos un cambio radical o la provisión de servicios adecuados; por el contrario, se centraron en la compra y venta de servicios entre aseguradoras y proveedores existentes del sector público y privado[19]. Bajo esta idea, la reforma política se encargó de pagar las atenciones en los centros de salud cercanos a las ciudades más grandes y no a las zonas en donde en realidad existen mayores personas en situación de vulnerabilidad económica.
Bajo el contexto actual, según el Informe de la Comisión de Alto Nivel de la OPS y OMS, se deben establecer mecanismos de regulación y fiscalización del sector privado para garantizar el derecho a la salud[20]. Es decir, no pueden haber simples transferencias a los hospitales alejados; por el contrario, se debe contribuir con un adecuado seguimiento. Asimismo, mencionan que es importante eliminar las barreras de acceso a la salud universal, pero aquella idea es acompañada con consideraciones de aspectos económicos, sociales, culturales, entre otros, en donde un sistema semicontributivo y por etapas serían una solución eficiente. Finalmente, se debe desarrollar un modelo de financiamiento que asegure la suficiente calidad, equidad, eficiencia y la sostenibilidad.
Conclusiones
El Estado debe garantizar el derecho a la salud de toda la población. Para lograr ello, se apoyó del SIS, que comenzó con un público objetivo predeterminado (niños, niñas, adolescentes y madres gestantes). No obstante, al pasar el tiempo aquello se distorsionó.
Tengamos en cuenta que su creación fue para poder solucionar el problema de las enfermedades que padecían niños, niñas, adolescentes y madres gestantes, con un presupuesto determinado. No obstante, el problema surge al incorporar a más personas sin un análisis económico o eficiente determinado, no se previó que el presupuesto inicial alcance para todas esas personas. En esa línea, se pasó de 900 mil personas a 13 millones de personas[21] y en la actualidad a 23 millones[22]; con ello, se rebasaron los recursos destinados para el SIS.
Con lo mencionado, es claro observar que es diferente comenzar una política destinada las personas en situación de pobreza que dirigida a la mortalidad materna e infantil que sí está relacionada con pobreza, pero este último no como eje principal. Entonces, lo adecuado hubiera sido restringir la entrada de más grupos por falta de recursos que luego evidenciaría la falta de atención total en el SIS, ya que sí existe atención en salud, pero no es adecuada ni completa. Este problema se incrementó el 2019 cuando el SIS se extendió a todas las personas y no se mantiene un adecuado presupuesto para todas ellas, vulnerando la universalización de salud del SIS.
En ese sentido, a partir de lo analizado, se considera que el SIS es una reforma trunca porque nunca se creó o se convirtió en un seguro eficiente en sí. En la actualidad, la población requiere de la protección del derecho a la salud, sobre todo, a raíz de la crisis sanitaria mundial y el SIS no está preparado para poder mantener la cobertura de toda la población. En ese sentido, se requiere de mecanismos o políticas más eficaces y focalizadas a determinados sectores de la población.
Fuentes:
[1] https://elcomercio.pe/lima/hospital-del-nino-mujeres-y-sus-hijos-acampan-bajo-el-sol-esperando-una-cita-afuera-del-instituto-nacional-de-salud-del-nino-en-brena-testimonios-pediatria-uci-pediatrica-noticia/?ref=ecr
[2] https://elcomercio.pe/lima/hospital-del-nino-mujeres-y-sus-hijos-acampan-bajo-el-sol-esperando-una-cita-afuera-del-instituto-nacional-de-salud-del-nino-en-brena-testimonios-pediatria-uci-pediatrica-noticia/?ref=ecr
[3] https://elcomercio.pe/lima/hospital-del-nino-mujeres-y-sus-hijos-acampan-bajo-el-sol-esperando-una-cita-afuera-del-instituto-nacional-de-salud-del-nino-en-brena-testimonios-pediatria-uci-pediatrica-noticia/?ref=ecr
[4] https://salud.gob.ar/dels/entradas/derecho-la-salud
[5] http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-46342016000300019
[7] Resolución Ministerial N 448-99-SA.
[8] Resolución Suprema N 445-2001- SA.
[9] Resolución Suprema N° 014-2002
[10] Decreto Supremo Nº 006-2006-SA
[11] Decreto Supremo N° 004-2007-SA; Decreto Supremo N° 010-2007-SA
[12] Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
[13] Ley N° 29761, Ley de financiamiento público de los regímenes subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud y Decreto Supremo N° 058-2011- PCM.
[14] https://www.gob.pe/institucion/fissal/institucional
[15] https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/431389/1831446-1.pdf
[16] https://www.paho.org/es/temas/salud-universal
[17] https://www.mef.gob.pe/contenidos/presu_publ/documentac/evaluaciones/Seguro_Integral_de_Salud.pdf
[18] https://larepublica.pe/sociedad/2021/12/13/nino-que-padece-enfermedad-rara-necesita-ayuda-de-profesionales-extranjeros/
[19] https://www2.congreso.gob.pe/Sicr/CenDocBib/con4_uibd.nsf/$$ViewTemplate%20for%20Documentos?OpenForm&Db=D1401FAFE25144B9052581280075D0A2&View=yyy
[20] https://www2.congreso.gob.pe/Sicr/CenDocBib/con5_uibd.nsf/$$ViewTemplate%20for%20Documentos?OpenForm&Db=67CEFA38C249B537052584C50060A89A&View=yyy
[21] https://www.mef.gob.pe/contenidos/presu_publ/documentac/evaluaciones/Seguro_Integral_de_Salud.pdf
[22] https://elperuano.pe/noticia/114311-sis-en-tiempos-del-covid-19
